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2023國家醫(yī)保飛檢已經(jīng)進(jìn)入最后階段，飛檢尚未結(jié)束的地區(qū)正加緊推進(jìn)工作，部分地區(qū)啟動(dòng)整改工作。

1、全國飛檢進(jìn)入倒計(jì)時(shí)

近日，國家醫(yī)療保障基金飛行檢查湖南省啟動(dòng)會(huì)在邵陽市召開。飛行檢查組督察員、國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管一處處長袁輝，飛行檢查組組長、福建省醫(yī)保局黨組成員、副局長梁步騰，湖南省醫(yī)保局黨組成員、副局長張棉長，邵陽市人民政府副市長晏麗君出席會(huì)議并講話，會(huì)議由飛檢組副組長、福建省醫(yī)保局稽查處處長魏丹琦主持。

11月22日，河南省醫(yī)保局組織召開2023年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查反饋問題整改工作推進(jìn)會(huì)，主要任務(wù)是貫徹落實(shí)國家醫(yī)保局有關(guān)飛檢工作要求，全面推進(jìn)飛檢反饋問題后續(xù)整改落實(shí)工作。

會(huì)議要求，被檢機(jī)構(gòu)要立行立改，細(xì)化實(shí)話整改方案，分類建立整改臺賬，深入剖析問題成因，逐項(xiàng)研究整改措施。河南省醫(yī)保局要加強(qiáng)跟蹤指導(dǎo)，對南陽后續(xù)整改工作實(shí)施“回頭看”，結(jié)合本次飛檢反饋的問題，建立問題清單，組織全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，開展自查自糾，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)精細(xì)化管理。

根據(jù)相關(guān)文件要求，今年飛檢的檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

飛檢實(shí)施時(shí)間為今年8-12月，明年1-3月進(jìn)行飛檢總結(jié)。國家醫(yī)保局形成全年飛行檢查工作報(bào)告，在征求財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門意見后，視情況通報(bào)檢查情況、曝光典型案例。

一段時(shí)間以來，醫(yī)保基金監(jiān)管力度空前，各項(xiàng)監(jiān)管工作不斷落地。

除飛行檢查外，醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作也正在推進(jìn)中。按照計(jì)劃，這項(xiàng)整治工作聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，以及重點(diǎn)藥品、耗材等，將在12月底完成。

2、多維監(jiān)管警戒網(wǎng)拉起，斬?cái)嚯[秘利益鏈條

今年以來，醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)政策相繼出臺。3月，國家醫(yī)保局出臺部門規(guī)章《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》。5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》。醫(yī)保監(jiān)管的維度、方式漸趨完善。

12月4日，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)、中國非處方藥物協(xié)會(huì)主辦、一品紅藥業(yè)股份有限公司協(xié)辦、賽柏藍(lán)承辦的第42屆中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇在廣州舉辦。

會(huì)上相關(guān)權(quán)威專家提到，騙取醫(yī)?；鹦袨榫邆潼c(diǎn)多、面廣、鏈條長、行為隱秘等特點(diǎn)，某些大案還呈現(xiàn)出產(chǎn)業(yè)化、團(tuán)伙化、專業(yè)化特點(diǎn)。

一些案例顯示，有的專門成立醫(yī)院，醫(yī)院的上游成立醫(yī)藥公司，來出具假票據(jù)、假憑證，下一步成立公司“洗錢”，上下一條龍，非?！皩I(yè)”地欺詐騙保。

專家指出，在工作層面，國家建立了六個(gè)制度，第一是建立并完善監(jiān)督檢查制度，管理部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開展日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查以及其他的一些檢查辦法；

第二是建立智能監(jiān)管、智能審核和監(jiān)控制度。據(jù)了解，平均一天醫(yī)保產(chǎn)生的信息量達(dá)到約18.5億個(gè)，如此大的工作量，必須要有很嚴(yán)格、強(qiáng)大的信息系統(tǒng)，通過醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識庫、規(guī)則庫等信息系統(tǒng)來自動(dòng)識別醫(yī)療服務(wù)行為的真實(shí)性、合規(guī)性、合理性。智能監(jiān)控要做到事前提醒、事中預(yù)警、事后審查三個(gè)步驟，發(fā)現(xiàn)問題以后及時(shí)跟醫(yī)院去溝通。

第三就是舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度現(xiàn)在是醫(yī)保檢查的重要線索來源，力量非常強(qiáng)大。第四就是信用管理制度。國家醫(yī)保局會(huì)收集全國各地法院和行政部門對醫(yī)藥企業(yè)的處罰結(jié)果，建立醫(yī)藥企業(yè)的3個(gè)狀態(tài)：一般、嚴(yán)重、特別嚴(yán)重。

在合規(guī)方面，企業(yè)要注意以下幾點(diǎn)：第一就是關(guān)聯(lián)交易，一些企業(yè)成立其他的公司，與完全是自己控股的公司進(jìn)行關(guān)聯(lián)交易，推高藥品價(jià)格；關(guān)聯(lián)交易是很嚴(yán)重的違規(guī)行為，在監(jiān)管水平提升下，這種行為在監(jiān)管下已經(jīng)一目了然。

第二種就是虛假材料，有些公司偽造檢驗(yàn)結(jié)果，最終造成的是醫(yī)?；饟p失；第三種就是串換藥品；第四種是套刷醫(yī)保卡，把個(gè)人賬戶的錢套出來作為現(xiàn)金。

“雖然以上這些監(jiān)管對象主要是對醫(yī)院，但從醫(yī)院延伸出去肯定會(huì)涉及到藥企，因?yàn)獒t(yī)生騙?；蛘呋乜鄣姆e極性最終利益來源還是企業(yè)?！毕嚓P(guān)專家提到。

3、器械招采成醫(yī)藥腐敗重災(zāi)區(qū)
反腐錨點(diǎn)延伸至企業(yè)

醫(yī)保監(jiān)管的趨嚴(yán)一定程度上反映了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的整體監(jiān)管形勢。

前述會(huì)議中，相關(guān)合規(guī)管理專家披露了一組數(shù)據(jù)，2013年到2021年，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域涉腐敗案件一共2954件，其中主要聚集在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的案件占比高達(dá)88%，中等醫(yī)院占比高達(dá)78%，二級三級醫(yī)院的合計(jì)占比83%，腐敗案件主要聚集在招采領(lǐng)域，其中醫(yī)療器械相關(guān)案件達(dá)到53%，主要問題是商業(yè)賄賂、回扣、騙保等。

腐敗案件集中在關(guān)鍵崗位的前三名是采購辦、藥劑科、財(cái)務(wù)處，臨床科室前三的是骨科、普外科、心內(nèi)科，腐敗案件聚集在關(guān)鍵崗位的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人約占40%-50%，臨床科室負(fù)責(zé)人占35%-40%，采購科室負(fù)責(zé)人占10%-15%。據(jù)不完全的統(tǒng)計(jì)，截止2023年10月23日，2023年已經(jīng)有301位醫(yī)院院長書記落馬。

有專家指出，這次醫(yī)療反腐帶有四個(gè)目標(biāo)：1、清理一批線索2、查處一批案件3、梳理一批關(guān)系4、完善一批政策。

今年7月，國家衛(wèi)生健康委等10部門召開了全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作視頻會(huì)議，聚焦醫(yī)藥領(lǐng)域生產(chǎn)、供應(yīng)、銷售、使用、報(bào)銷等重點(diǎn)環(huán)節(jié)和“關(guān)鍵少數(shù)”，開展為期1年的全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作。

需要注意的是，在“行賄受賄一起查”的要求下，對于藥械企業(yè)及相關(guān)從業(yè)者的監(jiān)管、違法違規(guī)行為的懲處，也在逐漸趨嚴(yán)。以往扭曲的行業(yè)景象正在被重塑。